Главному государственному
санитарному врачу Добрушского района
Маркевичу В. В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заказчик________________________________________________
(наименование организации (субъекта), Ф.И.О. (полностью)
Адрес объекта___________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
Реквизиты, юридический адрес_____________________________
_______________________________________________________
Контактный телефон______________________________________
Показание для отбора: обращение юридического лица, обращение индивидуального предпринимателя, обращение физического лица
(нужное подчеркнуть)
Прошу провести лабораторные исследования воды питьевой водопроводной холодной (горячей), воды питьевой нецентрализованных систем водоснабжения (общественный колодец, частный колодец, родник)
(нужное подчеркнуть)
по микробиологическим показателям (ОМЧ, ОКБ, ТКБ)
(нужное подчеркнуть)
количество проб__________________________________________
по санитарно-химическим показателям (запах, привкус, цветность, мутность, нитраты, железо, хлориды, аммиак (по азоту), нитриты, определения содержания цезия 137__________________________________
(нужное подчеркнуть)
количество проб__________________________________________
Отборщик _______________________________________________
Оплату гарантируем
_______________________ ____________ ___________
( должность) (подпись) (ФИО)
Ф.И.О исполнителя, контактный телефон
